MODEL SURAT BADAN AKREDITAS NASIONAL (BAN)
MODEL SURAT PERMOHONAN
KOP SURAT LEMBAGA PNF
(Kursus, PKBM, Yayasan, dll)
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Akreditasi
Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal
d/a Kompleks Ditjen Mandikdasmen Gedung F Lantai 2
Jl. R.S. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Di
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi Pendidikan Nonformal pada tahun 2010, maka dengan ini saya;
Nama : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Bertindak atas nama : (PKBM/Kursus/Yayasan, dll) ………………………..……..
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon/Faks. : ………………………………………………………………
Mobile Phone (HP) : ………………………………………………………………
Website/Email : ………………………………………………………………
Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN PNF pada program atau satuan (lembaga)
………………………………………………………(izin operasional terlampir)
Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat diproses lebih lanjut.
___________________
FORMULIR PENDAFTARAN AKREDITASI
Nama Lembaga : ………...........................................
Nama Program yang diajukan : ………...........................................
SK Pendirian / Akta Notaris *):
· Nomor : ………...........................................
· Tanggal : ………...........................................
· Ditandatangani oleh : ………...........................................
Surat Izin Operasional Lembaga *):
· Nomor : ………...........................................
· Tanggal : ………...........................................
· Diterbitkan oleh : ………...........................................
· Masa berlaku : .......................................................
Tanggal, Bulan & Tahun
Mulai menyelenggarakan Program : .......................................................
Alamat : ……………...................................
: ……………...................................
: Kabupaten/Kota**)…...................
Provinsi …….................................
Nomor Telepon : ………...........................................
Nomor HP : ………...........................................
Nomor Faksimili : ………...........................................
e-mail : ………...........................................
Homepage : ………...........................................
….………..,……………………….
________________________
*) Fotocopy data terkait dilampirkan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Nama Lembaga : ……………………………………………………
Alamat Lembaga : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi yang diberikan tidak benar kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di : ……………………………………………………
Pada tanggal : ……………………………………………………
Yang Menyatakan,
________________
0 komentar:
Posting Komentar